SOP Rekam Medis

A. Pengertian dan Kegunaan Standar Operasional Prosedur Kerja

Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan. SOP administratif adalah prosedur standar yang bersifat umum dan tidak rinci dari kegiatan yang dilakukan oleh lebih dari satu orang aparatur atau pelaksana dengan lebih dari satu peran atau jabatan. SOP teknis adalah prosedur standar yang sangat rinci dari kegiatan yang dilakukan oleh satu orang aparatur atau pelaksana dengan satu peran atau jabatan.

Kegunaan SOP:

1.      Sebagai standarisasi cara yang dilakukan aparatur dalam menyelesaikan pekerjaan yang menjadi tugasnya.

2.       Mengurangi tingkat kesalahan dan kelalaian yang mungkin dilakukan oleh seorang aparatur atau pelaksana dalam melaksanakan tugas.

3.      Meningkatkan efisiensi dan efektivitas pelaksanaan tugas dan tanggung jawab individual aparatur dan organisasi secara keseluruhan.

4.      Membantu aparatur menjadi lebih mandiri dan tidak tergantung pada intervensi manajemen, sehingga akan mengurangi keterlibatan pimpinan dalam pelaksanaan proses sehari-hari.

5.      Meningkatkan akuntabilitas pelaksanaan tugas

6.      Menciptakan ukuran standar kinerja yang akan memberikan aparatur cara konkrit untuk memperbaiki kinerja serta membantu mengevaluasi usaha yang telah dilakukan.

7.      Memastikan pelaksanaan tugas penyelenggaraan pemerintahan dapat berlangsung dalam berbagai situasi.

8.      Menjamin konsistensi pelayanan kepada masyarakat, baik dari sisi mutu, waktu, dan prosedur.

9.      Memberikan informasi mengenai kualifikasi kompetensi yang harus dikuasai oleh aparatur dalam melaksanakan tugasnya.

10.  Memberikan informasi bagi upaya peningkatan kompetensi aparatur

11.  Memberikan informasi mengenai beban tugas yang dipikul oleh seorang aparatur dalam melaksanakan tugasnya.

12.  Sebagai instrumen yang dapat melindungi aparatur dari kemungkinan tuntutan hukum karena tuduhan melakukan penyimpangan.

13.  Menghindari tumpang tindih pelaksanaan tugas.

14.  Membantu penelusuran terhadap kesalahan-kesalahan prosedural dalam memberikan pelayanan.

15.  Membantu memberikan informasi yang diperlukan dalam penyusunan standar pelayanan, sehingga sekaligus dapat memberikan informasi bagi kinerja pelayanan.

B. Aturan Prosedur Kerja

Penulisan lembar atau naskah prosedur kerja berupa tabel dan teks dengan keterangan/ info tentang :

a.       Kolom judul prosedur di isi judul prosedur kerja

b.      Kolom nomor kode di isi nomor prosedur

c.       Kolom nomor revisi di isi kode revisi

d.      Kolom tanggal mulai berlaku di isi tanggal prosedur kerja mulai diberlakukan

e.       Kolom jumlah halaman di isi jumlah halaman prosedur kerja

f.        Kolom penanggung jawab terdiri dari kolom yang di isi nama jabatan dan tanda tangan yang membuat prosedur kerja

g.      Kolom di isi nama jabatan dan tanda tangan yang memeriksa prosedur kerja

h.      Kolom di isi nama jabatan dan tanda tangan yang mengesahkan prosedur kerja

i.        Tujuan prosedur kerja di isi penjelasan tentang tujuan dalam pembuatan prosedur kerja

j.        Definisi di isi dimana prosedur kerja tersebut diberlakukan

k.      Penanggung jawab di isi petugas di unit yang bersangkutan

l.        Prosedur di isi urutan kegiatan yang dilakukan dalam pembuatan prosedur kerja

m.    Referensi di isi dengan sumber informasi yang baku sehubungan dengan prosedur kerja yang dibuat

n.      Dokumen terkait di isi dengan dokumen yang terkait dengan prosedur kerja yang dibuat

o.      Unit terkait di isi dengan unit yang terkait dalam pembuatan prosedur kerja dan mendapat distribusi dokumen prosedur kerja

p.      History perubahan di isi apabila ada hal ha yang perlu di revisi

C. Langkah-Langkah Menyusun Prosedur Kerja

Penyusunan SOP AP meliputi siklus sebagai berikut:

1.      Persiapan

2.      Penilaian Kebutuhan SOP AP

3.      Pengembangan SOP AP

4.      Penerapan SOP AP

5.      Monitoring dan Evaluasi SOP AP.

a.       Tetapkan dan telaah kebijakan yang mendasari suatu prosedur

b.      Pertimbangkan suatu prosedur menyeluruh atau kumpulan prosedur yang lebih kecil

c.       SOP dibuat sebelum prosedur kerja

d.      Cari literatur atau informasi lain

e.       Cari masukan dari staf

f.        Tetapkan prosedur tersebut wajib atau sebagai pedoman

g.      Tetapkan hasil yang diharapkan

h.      Tuliskan peralatan/fasilitas yang dibutuhkan

i.        Tetapkan siapa yang berwenang melaksanakan

D. Format Prosedur Kerja

Empat faktor yang dapat dijadikan dasar dalam penentuan format penyusunan SOP yang akan dipakai oleh suatu organisasi adalah:

(1)   berapa banyak keputusan yang akan dibuat dalam suatu prosedur.

(2)   berapa banyak langkah dan sub langkah yang diperlukan dalam suatu prosedur

(3)   siapa yang dijadikan target sebagai pelaksana SOP

(4)    apa tujuan yang ingin dicapai dalam pembuatan SOP ini.

Format terbaik SOP adalah format yang sederhana dan dapat menyampaikan informasi yang dibutuhkan secara tepat serta memfasilitasi implementasi SOP secara konsisten sesuai dengan tujuan penyusunan SOP.

Secara umum Format SOP dapat kita kategorikan ke dalam empat jenis, yaitu:

a.      Langkah sederhana (Simple Steps)

Simple steps adalah bentuk SOP yang paling sederhana. SOP ini biasanya digunakan jika prosedur yang akan disusun hanya memuat sedikit kegiatan dan memerlukan sedikit keputusan yang bersifat sederhana. Format SOP ini dapat digunakan dalam situasi yang hanya ada beberapa orang yang akan melaksanakan prosedur yang telah disusun. Dan biasanya merupakan prosedur rutin dan sederhana. Dalam simple steps ini kegiatan yang akan dilaksanakan cenderung sederhana dengan proses yang pendek yang umumnya kurang dari 10 (sepuluh) langkah.

b.      Tahapan berurutan (Hierarchical Steps)

Hierarchical Steps ini merupakan format pengembangan dari simple steps. Format ini digunakan jika prosedur yang disusun panjang, lebih dari 10 langkah dan membutuhkan informasi lebih detail, akan tetapi hanya memerlukan sedikit pengambilan keputusan. Dalam hierarchical steps, langkah-langkah yang telah diidentifikasi dijabarkan kedalam sub-sub langkah secara terperinci.

c.       Grafik (Graphic)

Format Grafik (graphic) dipilih, jika prosedur yang disusun menghendaki kegiatan yang panjang dan spesifik. Dalam format ini proses yang panjang tersebut dijabarkan ke dalam sub-sub proses yang lebih pendek yang hanya berisi beberapa langkah. Format ini juga bisa digunakan jika dalam menggambarkan prosedur diperlukan adanya suatu foto atau diagram. Format grafik ini bertujuan untuk memudahkan dalam memahami prosedur yang ada dan biasanya ditujukan untuk pelaksana eksternal organisasi (pemohon). Salah satu varian dari SOP format ini adalah SOP Format Annotated Picture (gambar yang diberi keterangan) yang biasanya ditujukan untuk pemohon atau pengguna jasa sebuah pelayanan.

d.      Diagram Alir (Flowcharts) Flowcharts merupakan format yang biasa digunakan jika dalam SOP tersebut diperlukan pengambilan keputusan yang banyak (kompleks) dan membutuhkan opsi jawaban (alternatif jawaban) seperti: jawaban “ya” atau “tidak”, “lengkap” atau “tidak”, “benar” atau “salah”, dsb. yang akan mempengaruhi sub langkah berikutnya. Format ini juga menyediakan mekanisme yang mudah untuk diikuti dan dilaksanakan oleh para pelaksana (pegawai) melalui serangkaian langkah-langkah sebagai hasil dari keputusan yang telah diambil. Penggunaan format ini melibatkan beberapa simbol yang umum digunakan dalam menggambarkan proses (umumnya berjumlah 30 simbol). Simbol-simbol tersebut memiliki fungsi yang bersifat khas (teknis dan khusus) yang pada dasarkan dikembangkan dari simbol dasar flowcharts (basic symbols of flowcharts) yang terdiri dari 4 (empat) simbol, yaitu simbol kapsul (terminator), simbol kotak (process), simbol belah ketupat (decision) dan anak panah (arrow). Format SOP dalam bentuk flowcharts ini terdiri dari 2 (dua) jenis yaitu: Linear Flowcharts (diagram alir linier) dan Branching Flowcharts (diagram alir bercabang). Linear Flowcharts dapat berbentuk vertikal dan horizontal. Ciri utama dari format linear flowcharts ini adalah ada unsur kegiatan yang disatukan, yaitu: unsur kegiatan atau unsur pelaksananya dan menuliskan rumusan kegiatan secara singkat di dalam simbol yang dipakai. SOP format ini umumnya dipakai pada SOP yang bersifat teknis. Sedangkan Format Branching Flowcharts memiliki ciri utama dipisahkannya unsur pelaksana dalam kolom-kolom yang terpisah dari kolom kegiatan dan menggambarkan prosedur kegiatan dalam bentuk simbol yang dihubungkan secara bercabang-cabang. Dalam format ini simbol yang digunakan tidak diberi tulisan rumusan singkat kegiatan. Tulisan hanya diperlukan untuk memberi penjelasan pada simbol kegiatan yang merupakan pengambilan keputusan (simbol “decision” atau belah ketupat). SOP format ini umumnya dipergunakan untuk SOP Administratif.

E. Standar Prosedur Kerja

1.      SOP Pendaftaran Pasien

1.      Pasien datang ke loket pendaftaran untuk mengambil nomor antrian kecuali pasien gawat darurat langsung ke UGD, pasien bersalin langsung ke ruang bersalin.

2.      Petugas loket pendaftaran memanggil sesuai nomor urut antrian.

3.      Petugas menanyakan apakah pasien merupakan pasien baru atau pasien lama.

4.      Jika pasien tersebut pasien baru, petugas mendaftar sebagai berikut :

a.       Petugas menanyakan identitas pasien berupa KTP serta kartu jaminan kesehatan jika ada.

b.      Petugas memeriksa keabsahan identitas serta kartu jaminan kesehatan.

c.       Petugas mencatat identitas pasien ke buku register dan buku kunjungan pasien

d.      Petugas membuat family folder dan melengkapi lembar rekam medis.

e.       Petugas membuatkan kartu berobat.

f.        Petugas menanyakan pelayanan yang dituju.

g.      Petugas mengantarkan buku rekam medis ke poli yang dituju.

5.      Jika pasien tersebut merupakan pasien lama, petugas mendaftar sebagai berikut

a.       Petugas menanyakan kartu berobat atau menanyakan indentitas pasien jika kartu berobat tidak dibawa.

b.       Petugas menanyakan kartu jaminan kesehatan.

c.        Petugas memeriksa keabsahan kartu jaminan kesehatan.

d.       Petugas mengambil buku rekam medis pasien.

e.        Petugas menanyakan pelayanan yang dituju.

f.        Petugas mengatarkan buku rekam medis ke poli yang dituju

SOP Assembling

1.      Perawat ruang perawatan membawa dokumen rekam medis rawat inap pasien rawat inap yang sudah pulang ke bagain rekam medis di unit asembling.

2.      Dokumen rekam medis dirakit sesuai dengan alur penanganan dokumen rekam medis rawat inap, dengan alur proses sebagai berikut

a.       Petugas menerima dokumen rekam medis rawat inap dari ruang perawatan

b.      petugas assembling meneliti kelengkapan isi dokumen rekam medis

c.       petugas assembling merakit kembali urutan formulir dokumen rekam medis rawat inap sesuai urutan

SOP Koding

a.       Koding Rawat Jalan :

1.      Dokter poliklinik berkewajiban untuk menentukan diagnosa

2.       Perawat poliklinik berkewajiban untuk menentukan kode penyakit berdasarkan diagnosa yang ditentukan oleh dokter.

b.      Koding Rawat Inap :

1.      Dokter Spesialis/Jaga berkewajiban untuk menentukan diagnosa

2.      Staf Administrasi Rekam Medis berkewajiban untuk menentukan kode diagnosa dan tindakan medis yang ditentukan oleh dokter.

SOP Pendistribusian

1.      Petugas pengantar berkas rekam medis/kurir menerima berkas rekam medis dari petugas filing.

2.      Berkas rekam medis dikelompokkan sesuai dengan poliklinik yang dituju.

3.      Petugas kurir melakukan pendistribusian berkas rekam medis ke masing masing poliklinik.

4.      Untuk berkas rekam medis rawat inap bila ruang rawat inap membutuhkan berkas rekam medis maka petugas kurir mengantarkan berkas rekam medis ke ruang rawat inap

5.      Berkas rekam medis yang telah selesai digunakan maka petugas kurir mengambil kembali berkas rekam medis dari masing masing poliklinik ruang rawat inap.

6.      Petugas kurir menyerahkan berkas rekam medis ke petugas filing untuk di simpan kembali di rak penyimpanan

SOP Filing

1.      Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudh diberi kode dari fingsi K/I.

2.      Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna pada nomor rekam medisnya.

3.      Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak terpakai untuk digunakan sebagai formulir tracer.

4.      Menyediakan DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut :

a.       Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit pengguna untuk pelayanan pasien atau penguna lain untuk keperluan tertentu.

b.      Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan pada tracer tersebut.

c.       Menyelipkan tracer pada DRM yang sudah ditemukan.

d.      Mengambil DRm yang sudah ditemukan.

5.      Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM (bon pinjam DRM).

6.      Menandatangani dan meminta tanda tangan enerima DRM pada buku catatan penggunaan DRM.

7.      Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak dengan langkah-langkah sebagai berikut :

a.       Mencatat kode warna pada kelompok nomor atau section pada rak filing.

b.      Bila dijumpai ada nomor atau warna yang tidak sesuai, DRM diambil kemudian dikembalikan pada letak yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia. 2012. Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan. Jakarta: Berita Negara Republik Indonesia Nomor 649